学   号        

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宿   舍        

伤害发生        

时  间        

伤害        

发生地点        

就诊时间        

治疗        

医院        

意外伤害发生原因、经过：        

书写人签字：        

　年　　月　　日        

辅导员意见：        

签字：        

年　　月　　日        

校医院审核意见（章）：        

签字：        

年　　月　　日