姓   名 性别 年龄 人员类别职工（  ）居民（  ）医保号 诊断 治疗方案名称 治疗方案内容                                 经测算，该患者本参保年度门诊医疗费用大约需    万   千元（大写）。 申请人：              经治医生：            科主任：院分管领导意见                                              签    字：院医保科意见                                              盖    章医保中心医审科意见经审核，确认该参保人员本年度慢性病门诊年度最高支付限额为     万     千元（大写）。审核人：医保中心微机室信息修改确认                           经办人：