可申报病种

□肺结核活动期、□精神分裂症、□情感性精神障碍、□神经症、□癫痫、□糖尿病、□冠心病、□慢性肺源性心脏病、□慢性心功能不全、□高血压病（极高危）、□脑出血及脑梗塞恢复期、□前列腺增生、□帕金森氏病（帕金森氏综合症）、□支气管哮喘、□慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、□原发性血小板减少性紫癜、□重症肌无力、□类风湿性关节炎、□硬皮病、□干燥综合症、□运动神经元病、□肝豆状核变性 Ⅱ □系统性红斑狼疮、□股骨头坏死、□恶性肿瘤非放化疗

学院意见

审批意见

校 医 院

年 月 日

申报须知：

一、安庆市大学生城镇居民医疗保险参保人员，患有可申报病种一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病待遇资格。

二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需客观、真实、完整。

三、参保人员在所申报的病种前的□处打√以表示所申报的病种；

四、申报时参保人员需携带学生证、大学生城镇居民医疗保险参保人员《慢性病补助》申请表及真实有效的临床资料。

五、临床资料需包括以下内容，1、诊断依据：二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2、既往治疗情况：既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3、目前情况及下一步的治疗方案：近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。

六、参保人员一经申报，无论通过与否，本申请表均留校医院存档。

慢性病定点医疗机构

1

安庆市立医院

2

安庆市第一人民医院

3

安庆市第二人民医院

4

安庆市第三人民医院

5

安庆市第四人民医院

6

安庆市第六人民医院（安庆市精神病院）

7

安庆市第八人民医院（原郊区医院）

8

安庆市中医院

9

海军安庆医院

10

安庆市宜城医院（原石化医院）

11

安庆市纺织医院

12

安庆市大观区人民医院

13

博爱红十字会医院

14

何氏骨伤科医院

15

安庆中西医结合医院

16

安庆市皖河医院

17

安庆市大观区沿河医院

18

安庆市协和医院

19

安庆市工人医院

20

安庆市宜秀区第二人民医院

21

安庆市宜秀区杨桥中心卫生院

22

安庆市宜秀区罗龄镇卫生院

23

安庆市疾病预防控制中心

慢性病定点零售药店

1

华氏大药房人民路分店

2

华氏大药房四方城分店

3

安庆大药房中心店

4

安庆大药房平安分店

5

安庆医药站有限公司恒生药房

6

安徽丰源大药房连锁有限公司龙山路连锁店

7

安徽丰源大药房连锁有限公司百货大楼连锁店

8

新华大药房

9

安庆市开发区平安药房

10

永祥大药房