人员类别      

职工（  ）居民（  ）      

医保号      

诊断      

治疗方案名称      

治疗方案      

内容      

经测算，该患者本参保年度门诊医疗费用大约需    万   千元（大写）。      

申请人：              经治医生：            科主任：      

院分管领导意见      

                                              签    字：      

院医保科意见      

                                              盖    章      

医保中心      

医审科意见      

经审核，确认该参保人员本年度慢性病门诊年度最高支付限额为     万     千元（大写）。      

审核人：      

医保中心微机室信息修改确认      

                          经办人：